Ведомство
Подразделение (шапка документа)
Сотрудник ведомства (жетон, имя)
Гражданин (FN LN ID)
§3. Статьи, от ответственности по которым освобождается Гражданин
§4. Статьи, по которым Гражданин помещается под арест при нарушении
Подпись сотрудника (как в подписи от руки)
Подпись гражданина (как в подписи от руки)
Печать
Дата